Het "Impingement syndroom" van de schouder

___________________________________Anatomie:

Als wij een beweging maken met de arm zal zich in het schoudergewricht de kop bewegen in de kom.

De kop zit aan de bovenarm en de kom die veel kleiner is bevind zich op het schouderblad.
Aan de bovenkant van het gewricht zit een botstuk (het acromion) van het schouderblad en een belangrijk stevig ligament (een band en wel het ligamentum coracoacromiale). zie fig. 1 hieronder.
Deze 2 structuren vormen als het ware een dak boven het gewricht.
Tussen dit dak en de kop van de bovenarm bevinden zich pezen, de kapsel en een slijmbeurs.
Als nu de ruimte tussen het dak en de kop van de bovenarm te nauw wordt zal er inklemming plaatsvinden (impingement) van de weke delen (spieren pezen, slijmbeurs en kapsel of banden).

We kijken van de zijkant tegen het kommetje aan van een linker schouder. Dus links is de voorzijde van het lichaam en rechts de achterzijde. En zien de 2 delen waaruit het dak van het schoudergewricht bestaat. Het acromion en het rood ingekleurde ligament (ligamentum coracoacromiale). De kop en de bovenarm zijn dus weggelaten.

Het labrum is een kraakbenige ring om de kom die deze vergroot en door zijn flexibiliteit shock absorberend werkt en bewegingen van de kop stuurt en daarmee toch ook zorg draagt voor een stabieler gewricht . Het labrum is te vergelijken met een meniscus in de knie.

 

 

fig. 1

___________________________Oorzaken (primaire aethiologie):
Deze ruimte kan te klein worden als gevolg van:

Ook wordt wel aangenomen dat de vorm van het acromion aanleiding kan zijn voor vergrote kans op impingment. Clik hier voor het zien van deze vormen.
Ook kan vermoeidheid van de diepe schouderspieren {die er voor moeten zorgen dat de kop goed in de kom blijft}, er voor zorgen dat de kop tijdens activiteit niet goed meer door de cuff gecentreerd kan worden en te ver naar boven wordt getrokken waardoor de ruimte te klein wordt en inklemming optreed (secundair impingement; secundaire aethiologie)).
Hierdoor kan ontsteking (irritatie) optreden van de weke delen met als gevolg pijn, bewegingsbeperking en krachtsverlies.
Vaak vinden we een "painful arc" en vinden we pijn bij aanspanning van de spieren die betroffen zijn.

________________________Oorzaken (secundaire aethiologie)
netto effect van het niet goed centraal blijven van de kop in de kom en een migratie naar ventraal craniaal (voor boven)

Mijn ervaring is dat veel schouderproblemen het gevolg zijn van een doorgemaakt trauma of de hierboven beschreven vermoeidheid. Ook hier dus een disbalans tussen belastbaarheid en belasting. Vaak zal dus wanneer iemand voor het eerst met schouderklachten de praktijk bezoekt een goede kracht en stabiliteit status moeten worden gemaakt om deze overbelasting in kaart te brengen. Goede navraag over het gebruik van de arm tot nu toe en doorgemaakte ongevallen en beoefende sporten is essencieel om de oorzaak te achterhalen. De behandeling zal uiteindelijk om herhaling te voorkomen moeten besluiten met een kracht/stabiliteit trainingsprogramma (preventie). Verder is het belangrijk tijdens het passieve en actieve bewegingsonderzoek middels subacromiale palpatie de crepitus en de mogelijk de tegen het acromion oprollende bursa te voelen. Het aktiebve onderzoek kan goed in stand worden bekeken. Voor het passieve onderzoek adviseer ik zijlig en als onderzoeker staande achter de patient. Zowel de passieve rom als menig test kan in deze poisitie worden gedaan. Enige ervaring in de juiste handvatting van de arm (zekerheid bieden) is een vereiste om goede ontspanning en daarmee goede bevindingen te verkrijgen en conclusies te kunnen trekken. Ook zorgvuldige palpatie van de weke delen van het tuberculum majus massief en het verloop van de cuff richting origo vanuit de insertie is belangrijk om de mogelijke verhardingen fibroseringen en verkalkingen te kunnen waarnemen. Als deze gevonden worden en deze voor uw gevoel samen hangen met het impingement en/of pijn bij bewegen zijn frikties van dit weefsel zeer adequaat. In onze praktijk komen juist veel patienten die al jaren last hebben van impingement klachten (pijn en bewegingsbeperking) in de schouder. Frikties van deze weke delen proliferaties en het aanleren van een intensief automobilisatie programma van het glh gewricht etc blijkt zeer effectief !! Click hier voor meer informatie.

 

Op het nu volgende plaatje ziet u hoe een inklemming plaats heeft van de weke delen tussen het dak en de kop van de bovenarm.

De re. schouder van voren. De slijmbeurs wordt bij het zijwaarts heffen van de arm onder het ligament ingeklemd. Het processus coracoideus is tevens een  botstuk van het schouderblad en is o.a. een aanhechtingsplaats voor het ligamentum coracoacromiale .

Ook onder het niet zichtbare acromion kunnen weke delen worden ingeklemd.

 

Het impingement syndroom zien we dus vaak vanaf 40 a 50 jaar, bij mannen vaker dan bij vrouwen. Vaak pijn bij liggen op de schouder met name 's nachts, bij werkzaamheden boven het hoofd, en bij sporten met veel beweging boven het hoofd zoals tennis badminton etc.

Er wordt geopereerd als er met de conservatieve methode geen bevredigend resultaat wordt bereikt
click hier voor meer informatie.
Er wordt vaak conservatief nabehandeld met goed resultaat Click hier voor meer informatie.

Bij het onderzoek zullen vaak worden aangegeven in het vraaggesprek;

* Trekkende pijn zijkant bovenarm beginnende net onder de schouder tot midden bovenarm.

*Pijn bij heffen van de arm

* Pijn in het begin eerst na activiteit (bijv sport) later ook vaker gedurende activiteit en tot slot meer continue pijn ook 's nachts.

* Pijn bij langer liggen op de arm/schouder.

* Pijn bij langer de arm naar voren en iets omhoog houden bijv. krant ophouden, autorijden

* Leeftijd tussen 30/40 en 70++ , vaak weinig fysiek actieve mensen, plotselinge toename schouder belastende activiteit

Bij het bewegingsonderzoek zal te zien of te vinden zijn;

* Een "painful arc" tussen de 60 en 130 graden praktisch normale rom. veelal wel eindstandige pijn bij flexie en abductie met overpressure.

* Krachtsverlies/zwakte bij bepaalde bewegingen, en pijn bij bepaalde bewegingen tegen weerstand.

* Uitwijkbewegingen bij het heffen (flexie of abductie) van de arm om de pijn te ontwijken. Via een gecombineerde exorotatie zal minder inklemming optreden omdat het tuberculum majus naar buiten en achter wegdraaid en zodoende veel minder conflict heeft met het acromion.

* Pijn in de eindgrens van abductie en flexie.

Enkele test bewegingen kunnen het impingement syndroom bevestigen. De Hawkins en de de Neer test kunnen worden gedaan om het inklemmen van weke delen tussen het ligament en/of het acromion aan te tonen.

Uit een onderzoek blijkt de Hawkins test inderdaad het subacromiaal impingement te testen. Bij een gelijktijdig aanwezige positieve Neer moet ook andere pathologie verondersteld worden.(1) Beiden zijn betrekkelijk valide inhet opspren en diagnosticeren van subacromiale bursitis en partieel en compleet cuff letsel van de schouder(2)

* Mocht er geïnfiltreerd worden met lidocaine (middel tegen pijn) tussen het dak en de kop van de bovenarm dan zal er wel inklemming optreden maar geen pijn meer bij het heffen van de arm. Dit middel wordt gebruikt om de diagnose te kunnen stellen en andere pathologie te kunnen uitsluiten (differentiaal diagnostiek) {zie plaatje infiltratie hieronder} dus als de patient direct na de infiltratie wel in staat is de arm te heffen en voor de infiltratie niet, is het bewijs geleverd dat er subacromiale irritatie is op basis van subacromiaal impingement.

Plaatje infiltratie

Een andere viesie op het ontstaan van pijn in de schouder bij het heffen is een (primaire) tendopathie die veroorzaakt wordt door circulatieproblemen (hypovascularisatie) van de pezen van de schouderspieren (cuffspieren) en in het bijzonder die van de suparaspinatus pees. De slechte doorbloeding en degeneratie bevindt zich dan in de pees en meer aan de onderzijde dus het deel dat niet direkt in kontakt komt met het acromion maar het deel dat onder trek en drukbelasting staat bij de aanhechting van de supraspinatus pees bij de aanhechting (aan de gewrichtszijde van de cuff).

Mechanical (extrinsic) and degenerative (intrinsic) factors are involved in the pathogenesis of impingement syndrome.(Ogata, Ozaki)

Postero Superior Impingement. (internal Impingement)

Bij vergrote glenohumerale extensie tijdens/in de abductie exorotatie posiitie (werppositie) kan impingement optreden aan de gewrichtszijde van de supraspinatus insertie regio aan het tuberculum majus (soms ook van de infraspinatus) en het labrum achter boven (posterosuperior) zijde. Deze pathologie die in wezen berust op lichte hypermobiliteit zal in de meeste gevallen als het om sporters gaat verholpen kunnen worden door een reeving van het kapsel aan de voorzijde van het glh. gewricht. In sommige gevallen kan een slechte (werp) techniek omgebogen worden zodat deze vorm van impingement wordt beperkt. De IRRS test is een test die onderscheid zou kunnen maken tussen een subacromial outlet impingement en een intra-articulaire non-outlet impingement (internal impingement), zoals het postero superior impingement is. Click hier voor verdere informatie over deze test.